Edition Zahnarztpraxis
Edition Dentallabor
Edition Zahnarztpraxis mit Dentallabor
BU-Leistungen
Bericht Zahnschaden
- Bericht Zahnschaden (Formular)
Unfallversicherungsträger:
Name, Vorname:
Aktenzeichen:Bericht Zahnschaden
1 Befund des GebissesErläuterungen:
f = fehlender Zahn
)( = Lückenschluss
e = ersetzter Zahn
x = nicht erhaltungswürdiger Zahn
k = vorhandene Krone
b = vorhandenes Brückenglied
w = erkrankter, aber erhaltungswürdiger Zahn
1.1 Zustand des Gebisses vor dem Unfall/der Erkrankung(0)18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
1.2 Unfall-/Erkrankungsbefund(0)18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
2 Angaben des Versicherten zum Unfallhergang/zur Erkrankung:
3 Wann nahm der Versicherte Sie erstmals in Anspruch (Datum/Uhrzeit)?
4 Welche Behandlungsmaßnahmen sind wegen der Erkrankungs-/Unfallfolgen derzeit erforderlich oder wurden bereits durchgeführt?
5 Ist wegen der Erkrankungs-/Unfallfolgen voraussichtlich eine weitere Behandlung zu einem späteren Zeitpunkt angezeigt?
nein
nicht absehbar
ja, am
Welche Behandlung?
Datenschutz:
Ich habe die Hinweise nach § 201 SGB VII gegeben.
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Ort, Datum
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Unterschrift und Stempel
Gebühr 25,92 EUR
Institutionskennzeichen (IK)
Falls kein IK - Bankverbindung (IBAN und BIC) -
