Festzuschussgruppe 5
Festsitzendes metallverstärktes Langzeitprovisorium Zahn 12–21

Regelversorgung

• herausnehmbare Interimsprothese zum Ersatz des Zahnes 11

Andersartige Versorgung (§ 55 Abs. 5 SGB V)

• 12–21 metallverstärkte festsitzende Interimsversorgung
• definitive Versorgung ist zum Zeitpunkt der Versorgung mit einem Langzeitprovisorium noch nicht planbar

Festzuschuss

• 5.1

Gebühren

• 2 x GOZ-Nr. 5120 (12-21)
• 1 x GOZ-Nr. 5140 (11)
• 1 x GOZ-Nr. 5170 (OK)
• 2 x GOZ-Nr. 7080 (12, 21)
• 1 x GOZ-Nr. 7090 (11)
• 2 x GOZ-Nr. 2197 (12, 21)

Andersartige Versorgung

Bei Vorliegen einer andersartigen Versorgung müssen im Befund sowohl die Zeile „TP“ als auch die Zeile „R“ neben der Zeile „B“ ausgefüllt werden.

Andere als die vordefinierten Befund- und Therapiekürzel können nicht verwendet werden. Eine Kombination unterschiedlicher Kürzel ist nicht möglich. Die gültigen Kürzel sind auf einem Beiblatt des Heil- und Kostenplans aufgeführt.

Im Feld „Bemerkungen“ des HKP wird die Bemerkung Nr. 04 („Langzeitprovisorium“) und beispielsweise der Freitext „12-21 festsitzendes metallverstärktes Langzeitprovisorium, def. Versorgung ist noch nicht planbar" eingetragen.

Auf dem Heil- und Kostenplan ist bei andersartigen Versorgungen das Feld „Direktabrechnung“ anzukreuzen.

Felder „Zuschusshöhe“ und „Härtefall“
Die voraussichtliche Höhe des Zuschusses gemäß des Bonushefts oder der Vorgabe der PVS des Vertragszahnarztes ist im Feld „Zuschusshöhe“ einzutragen. Der Zuschuss kann 60 %, 70% oder 75 % der Kosten betragen.

Im Feld „Härtefall“ ist „Ja“ einzutragen, wenn der Patient nach Einschätzung des Zahnarztes Anspruch auf einen Härtefall hat.

Protokollnotiz zu Anlage 15 § 11 Nr. 19 BMV-Z
„Protokollnotiz zu Nr. 19: Die Vertragsparteien sind sich einig, dass der Zahnarzt im Nachhinein für eine falsche Angabe der Höhe der Festzuschüsse in Prozent nicht haftbar gemacht werden kann, wenn die Krankenkasse bei der Prüfung des Antrags eine andere Höhe der Festzuschüsse feststellt.“

Interims-Zahnersatz – FZ 5 ff.
Zahnersatzrichtlinie 11d und 13
„11. d) Bei Zähnen mit krankhaften Prozessen müssen Maßnahmen zur Ausheilung eingeleitet sein. An diesen Zähnen dürfen vorerst nur Interimsmaßnahmen durchgeführt werden. Endgültiger Zahnersatz ist erst nach Ausheilung angezeigt.“

„13. In Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, kann ein Interimsersatz angezeigt sein. Dies gilt insbesondere bei fehlenden Frontzähnen und zur Sicherung der Bisslage.“

Auszug aus den Festzuschussrichtlinien
Befundgruppe 5
„Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist (Interimsversorgung)“

Voraussetzungen, damit ein Festzuschuss für einen Interimszahnersatz gemäß der Befundklasse 5 gewährt werden kann:

• Die definitive Versorgung kann zum Eingliederungszeitpunkt der Interimsversorgung noch nicht geplant werden.
• Die gemäß der Behandlungsrichtlinien notwendigen Vorbehandlungen bedürfen einer Wartezeit zur Evaluation des Behandlungserfolges. Hierbei sind die Nrn. 11–13 der Zahnersatzrichtlinien zu beachten.

Beides ist im vorliegenden Fall zutreffend. Die definitive Versorgung kann noch nicht endgültig geplant werden und eine Wartezeit nach der Extraktion ist notwendig.

Ein Festzuschuss gemäß der Befundklasse 5 ist möglich.

Prinzipiell sind provisorische Brücken in der Befundgruppe 5 nicht vorgesehen.

Als mögliche Abrechnungspositionen sind lediglich die BEMA-Nrn. 96a–96c, 97a/b, 7b, 98a, 98b, 98c und 89 mit den dazugehörigen BEL-II-Positionen hinterlegt. Für eine Brücke sind keine BEMA-/BEL-II-Positionen vorgesehen.

In diesem Beispiel stellt ein herausnehmbarer Interimszahnersatz die Regelversorgung dar.

Während der Herstellungsdauer des festsitzenden Interimszahnersatzes im Fremdlabor wird ein im direkten Verfahren hergestelltes Provisorium eingegliedert.

Bei Regel- und gleichartigen Versorgungen ist hierfür die BEMA-Nr. 19 ansetzbar. Im vorliegenden Fallbeispiel trifft jedoch eine andersartige Versorgung zu, weshalb das dafür benötigte, in der Praxis hergestellte Provisorium nach der GOZ berechnet wird.

Erläuterung zur Anwendung der Festzuschuss- und Zahnersatz-Richtlinien zu Befund-Nr. 5 ff.
Festsitzende Interimsversorgungen im planerischen und zeitlichen Zusammenhang mit der endgültigen Versorgung sind nicht zuschussfähig. Dies gilt auch für festsitzende Interimsversorgungen, die nur aus Gründen des Tragekomforts oder der Ästhetik gewählt werden.

Da der Ansatz der Befundklasse 5 möglich ist und anstelle eines herausnehmbaren Interimszahnersatzes ein festsitzender Interimszahnersatz eingegliedert wird, stellt das festsitzende metallverstärkte Kunststoffprovisorium eine andersartige Versorgung dar.

Vereinbarung gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z
Die Regelversorgung löst keine Begleitleistungen (z. B. I oder bMF) aus. Für diese Leistungen muss daher mit dem Patienten eine Vereinbarung gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z getroffen werden.

Die private Vereinbarung betrifft die Begleitleistungen, die lediglich aufgrund der andersartigen Versorgung anfallen.

Begleitleistungen (z. B. Anästhesien, Röntgenaufnahmen oder konservierende Behandlungen), die durch eine Versorgung gemäß § 56 Abs. 2 SGB V (Regelversorgung) ausgelöst werden, sind als vertragszahnärztliche Leistungen abzurechnen. Dies gilt auch für die Versorgungen, in denen Versicherte eine Versorgung nach § 55 Abs. 4 und Abs. 5 SGB V wählen.

Begleitleistungen, die nicht durch die Regelversorgung ausgelöst wurden, sind dem Patienten nach der Grundlage der GOZ zu berechnen.

Wünscht der Patient eine Behandlung auf eigene Kosten, ist hierüber vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Vereinbarung gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z zwischen dem Vertragszahnarzt und dem Versicherten zu treffen.

Als Voraussetzung für diese Vereinbarung gilt, dass der Patient über die Behandlungsalternativen, einschließlich deren Vor- und Nachteile, über eine zuzahlungsfreie Kassenleistung, über die Kosten der Privatleistung und darüber, dass eine Kostenerstattung seitens der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen ist, aufgeklärt wurde.

Im vorliegenden Fall betrifft die Vereinbarung gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z zahnärztliche Leistungen, die zwar grundsätzlich als BEMA-Positionen in der vertragszahnärztlichen Versorgung der gesetzlichen Krankenkassen vorhanden sind, jedoch wegen der bestehenden Richtlinien keine Vertragsleistungen darstellen.

Wichtig: Die gesamte Aufklärung ist in der Kartei/EDV zu dokumentieren.

Auch gemäß § 630 c Abs. 3 BGB besteht eine schriftliche Aufklärungspflicht für den Zahnarzt gegen über dem Patienten/Zahlungspflichtigen immer dann, sobald der Zahnarzt darüber Kenntnis hat, dass erstattende Stellen die Behandlungskosten nur zum Teil oder gar nicht erstatten. Es besteht Schriftform, die hier jedoch nicht näher bestimmt ist.

In § 630 Abs. 3 wird klargestellt, dass bereits bestehende Formvorschriften unberührt bleiben. Das heißt, dass beispielsweise die Schrifterfordernis des § 8 Abs. 7 BMV-Z, des § 28 Abs. 2 SGB V oder des § 2 Abs. 3 GOZ unabhängig von § 630 BGB einzuhalten ist. Da auf einer Vereinbarung die entstehenden Kosten (Eigenanteil) in der Regel aufgeführt werden, sind gleichzeitig die Anforderungen des § 630 c Abs. 3 BGB erfüllt.

GOZ-Nrn. 7080 und 7090
Langzeitprovisorien sind immer dann berechenbar, wenn die endgültige Zahnersatzversorgung aus diagnostischen oder therapeutischen Gründen nicht sofort durchführbar ist.

Für die GOZ-Nr. 7080 gelten die folgenden Voraussetzungen: Die Vorpräparation ist mit der GOZ-Nr. 7080 abgegolten.

Die Herstellung erfolgt im indirekten Verfahren.

Die Tragedauer beträgt mindestens drei Monate. Bei einer kürzeren Tragedauer können lediglich die GOZ-Nrn. 2270, 5120 oder 5140 berechnet werden. Die GOZ-Nrn. 7080 ff. können bei einer kürzeren Tragedauer als drei Monate nur dann berechnet, wenn es sich um Gründe handelt, die der Zahnarzt nicht selbst verschuldet hat (z. B. Therapie-/Befundänderung, Tod des Patienten, Praxiswechsel).

Die GOZ-Nr. 7080 ist je Pfeilerzahn berechenbar.

Die GOZ-Nr. 7090 kann je Brückenglied (Achtung: nicht je Spanne) berechnet werden.

Für die Wiederherstellung des Langzeitprovisoriums ist die GOZ-Nr. 7100 je Pfeilerzahn und/oder je Spanne (Achtung: nicht je Brückenglied) ansetzbar.

Die Entfernung und das Wiedereingliedern sind mit den GOZ-Nrn. 7080 und 7090 abgegolten (Ausnahme: alio loco = Entfernung GOZ-Nr. 2290; Die Wiederbefestigung ist laut BZÄK analog gemäß § 6 Abs. 1 GOZ berechenbar).

Wurde das Langzeitprovisorium definitiv befestigt, kann für dessen Entfernung die GOZ-Nr. 2290 berechnet werden.

Wurde das Langzeitprovisorium adhäsiv befestigt, kann zusätzlich die GOZ-Nr. 2197 je Pfeilerzahn angesetzt werden.

Die Material- und Laborkosten können gesondert berechnet werden.

Für Teilleistungen in Verbindung mit den GOZ-Nrn. 7080 und 7090 sind in der GOZ keine Gebühren vorgesehen. Die Berechnung erfolgt analog gemäß § 6 Abs. 1 GOZ.

Ist eine Neuanfertigung des festsitzenden Langzeitprovisoriums notwendig, können die GOZ-Nrn. 7080 und 7090 erneut berechnet werden. Eine genaue Dokumentation des Grunds für die Neuanfertigung ist unbedingt erforderlich. Darüber hinaus sollte gegebenenfalls ein Hinweis auf der Rechnung vermerkt werden.

GOZ-Nr. 2197
Die GOZ-Nr. 2197 wird für die adhäsive Befestigung des festsitzenden Langzeitprovisoriums einmal je Pfeilerzahn angesetzt.

GOZ-Nr. 5170
Die GOZ-Nr. 5170 kann auch bei einem individualisierten konfektionierten Löffel, z. B. mit Stopps, Abdämmung, Unterfütterung oder plastischer Umformung, berechnet werden.

Die GOZ-Nr. 5170 ist nur für die in der Leistungsbeschreibung aufgeführten Indikationen möglich:

• ungünstige Zahnbogen- und Kieferformen
• tief ansitzende Bänder
• spezielle Abformung zur Remontage

Für die Herstellung eines individuellen Löffels oder für die Individualisierung eines konfektionierten Löffels können die Material- und Laborkosten gemäß § 4 Abs. 3 und § 9 GOZ berechnet werden.

Die Abformung mit einem individuellen Löffel zu anderen als den in der Leistungsbeschreibung genannten Zwecken stellt eine Analogleistung gemäß § 6 Abs. 1 GOZ dar.

Andersartige Versorgung
Bei einer andersartigen Versorgung erfolgt die gesamte Berechnung nach Maßgabe der GOZ/des BEB. Der Patient erhält eine Rechnung über den Gesamtbetrag. Der Zuschuss wird seitens der gesetzlichen Krankenkasse direkt an den Patienten ausbezahlt (Kostenerstattung).

Es erfolgt keine Abrechnung über die KZV.

Bei der Erstellung der Rechnung für den Versicherten erfolgt kein Abzug der bewilligten Festzuschüsse.

Bei der Rechnungsstellung muss das eFormular 3e ausgefüllt und dem Patienten ausgehändigt/mitgesandt werden.

Vereinbarung gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z
Aufgrund der andersartigen Versorgung können bei diesem Fallbeispiel die folgenden Begleitleistungen anfallen:

• GOZ-Nr. 0030
• GOZ-Nr. 0080
• GOZ-Nr. 0090
• GOZ-Nr. 2030
  Aufzählung ggf. nicht abschließend

Begleitleistungen
Im vorliegenden Fall handelt es sich um Begleitleistungen, die lediglich aufgrund der andersartigen Versorgung notwendig sind. Diese müssen gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z mit dem Patienten privat vereinbart werden. Die Berechnung erfolgt gemäß der GOZ.

Leistungen, die auch bei der Regelversorgung entstehen würden, sind über die elektronische Gesundheitskarte nach dem BEMA abzurechnen.