Festzuschussgruppe 3
Cover-Denture-Prothese im Oberkiefer 15, 13, 23 und 25

Im vorliegenden Fall fehlen mehr als vier Zähne im Oberkiefer (Lückenschluss und fehlende Weisheitszähne werden nicht mitgezählt). Somit liegt eine Lückensituation II vor, für die der Festzuschuss 3.1 gewährt wird. Eine Modellgussprothese stellt die Regelversorgung dar.

Nur bei einem Restzahnbestand von maximal drei vorhandenen Zähnen je Kiefer stellt eine Cover-Denture-Prothese (Befundklasse 4) eine Regelversorgung dar. Da im vorliegenden Fall die natürliche Restbezahnung jedoch aus noch vier vorhandenen natürlichen Zähnen besteht, kann die Befundklasse 4 nicht gewährt werden und eine Cover-Denture-Prothese als Regelversorgung scheidet aus.

Regelversorgung

• 15, 13, 23 und 25 Einzelkronen
• 15, 13, 23 und 25 vestibuläre Kunststoffverblendung
• Provisorium im direkten Verfahren
• Modellgussprothese
• Material: Nichtedelmetall-Legierung (NEM)

Gleichartige Versorgung (§ 55 Abs. 4 SGB V)

• 15, 13, 23 und 25 Teleskopkronen
• Cover-Denture-Prothese
• 15, 13, 23 und 25 adhäsive Befestigung
• Material: Edelmetall-Legierung

Festzuschüsse, die im Zusammenhang mit gleichartigen Versorgungen bewilligt wurden, werden über die KZV (mittels Heil- und Kostenplans) abgerechnet.
Bei der Erstellung der Eigenanteilsrechnung für den Versicherten wird der Betrag der bewilligten Festzuschüsse von den Gesamtkosten abgezogen.

Festzuschuss

• 1.1 (15, 13, 23, 25)
• 1.3 (15, 13, 23, 25)
• 3.1 (OK)

Gebühren

• BEMA 19 (12, 13, 23, 25)
• BEMA 89
• BEMA 98a
• GOZ 5040 (12, 13, 23, 25)
• GOZ 2197 (12, 13, 23, 25)
• GOZ 5180 (OK)
• § 6 Abs. 1 GOZ (OK)

Festzuschuss 3.1
Bei der Befundklasse 3 wird zwischen herausnehmbarem und Kombinationszahnersatz differenziert. Im Rahmen der Regelversorgung handelt es sich nur bei den Befunden 3.2a bis 3.2c um Kombinationszahnersatz.

Werden an einem herausnehmbaren Zahnersatz bei einer Befundsituation 3.1 Verbindungselemente (z. B. Teleskopkronen, Geschiebe oder Anker) an Ankerzähnen geplant, bei denen laut Regelversorgung nur Halte- und Stützelemente vorgesehen sind, ändert sich die Versorgungsart und herausnehmbarer Zahnersatz wird zu Kombinationszahnersatz. Solche Versorgungen sind dann als andersartige Versorgungen zu behandeln.

Im vorliegenden Fallbeispiel liegt ein Wechsel der Versorgungsform vor, da anstelle einer herausnehmbaren Modellgussprothese mit Einzelkronen und komplizierten Halteelementen eine Cover-Denture-Prothese einschließlich Resilienz-Teleskopkronen eingegliedert wird.

Festzuschuss 1.1 und 1.3
Eine gleichartige Versorgungsform liegt jedoch dann vor, wenn an den Ankerzähnen, an denen Teleskope außerhalb der Befunde 3.2a bis 3.2c geplant sind, ein Befund nach dem Festzuschuss 1.1 (sowie ggf. zzgl. 1.3) angesetzt werden kann.

Im vorliegenden Fallbeispiel werden die überkronungsbedürftigen Zähne 15, 13, 23 und 25 mit Teleskopen versorgt, obwohl dies die Regelversorgung nicht vorsieht.

• Die Regelversorgung sieht eine Überkronung der Zähne 15, 13, 23 und 25 vor. Der Festzuschuss 1.1 kann angesetzt werden.

Somit werden sowohl die Resilienz-Teleskopkronen als auch die Cover-Denture-Prothese als gleichartige Versorgung eingestuft.

Wären die Zähne nicht überkronungsbedürftig, wäre die Versorgung als andersartig zu betrachten.

Im Verblendbereich (Zähne 15–25 und 34–44) kann an den Zähnen, an denen laut Regelversorgung der Festzuschuss 1.1 gewährt wird, zusätzlich der Festzuschuss 1.3 angesetzt werden (betrifft in diesem Fallbeispiel alle noch vorhandenen Zähne im Oberkiefer: 15, 13, 23 und 25). An Zähnen, an denen laut Regelversorgung der Festzuschuss 3.2 gewährt wird, kann zusätzlich der Festzuschuss 4.7 angesetzt werden (trifft im vorliegenden Beispiel nicht zu).

GOZ-Nr. 5040
Da die Regelversorgung für die Zähne 15, 13, 23 und 25 Einzelkronen mit vestibulärer Verblendung vorsieht, stellen Teleskopkronen an diesen Zähnen eine gleichartige Versorgung dar und werden gemäß der GOZ berechnet. Sowohl das Primär- als auch das Sekundärteil sind mit der GOZ-Nr. 5040 abgegolten.
Die adhäsive Befestigung stellt keinen Leistungsbestandteil der GOZ-Nr. 5040 dar und ist zusätzlich mit der GOZ-Nr. 2197 berechnungsfähig.

GOZ-Nr. 2197
Alle Primärteile werden adhäsiv befestigt.
Die GOZ-Nr. 2197 kann einmal je Befestigungselement berechnet werden. Wird am gleichen Zahn neben dem Primärteleskop beispielsweise noch ein konfektionierter Stiftaufbau adhäsiv befestigt, kann die GOZ-Nr. 2197 ein weiteres Mal für denselben Zahn berechnet werden.

GOZ-Nrn. 5180 und 5190
Ist bei der Herstellung eines Kombinationszahnersatzes zusätzlich eine funktionelle Abformung im Oberkiefer notwendig, kann hierfür zusätzlich zur GOZ-Nr. 5170 die GOZ-Nr. 5180 berechnet werden.
In der Regel erfolgt eine individuelle Abformung für die Zähne, die festsitzend mit einem Primärteleskop versorgt werden, und eine funktionelle Abformung für die herausnehmbare Prothese.
Für die Herstellung eines funktionellen Löffels können die Material- und Laborkosten gemäß § 4 Abs. 3 GOZ und § 9 GOZ zusätzlich berechnet werden.

• GOZ-Nr. 5180 = funktionelle Abformung im Oberkiefer
• GOZ-Nr. 5190 = funktionelle Abformung im Unterkiefer

Für den Ansatz der GOZ-Nrn. 5180 und 5190 gilt die Verwendung eines individuellen Löffels als Voraussetzung. Eine Beschränkung der notwendigen Anzahl der vorhandenen Zähne besteht in der GOZ nicht.

Analog-Berechnung der Cover-Denture-Prothese gemäß § 6 Abs. 1 GOZ bei einem natürlichen Restzahnbestand
Die GOZ-Nr. 5220 lautet:
„Versorgung eines zahnlosen Kiefers durch eine totale Prothese oder Deckprothese bei Verwendung einer Kunststoff- oder Metallbasis, im Oberkiefer“

Die GOZ-Nr. 5220 kann lediglich bei einem zahnlosen Kiefer oder bei einer ausschließlich implantat getragenen Versorgung angesetzt werden. Sobald eine natürliche Bezahnung vorhanden ist, kann die GOZ-Nr. 5220 nicht angesetzt werden. Eine Gebühr für die Versorgung eines bezahnten Kiefers mit einer Cover-Denture-Prothese ist in der GOZ nicht vorhanden. Aus diesem Grund kann die Berechnung ausschließlich gemäß § 6 Abs. 1 GOZ erfolgen.

Auszug aus dem GOZ-Kommentar der BZÄK:
„[…] Cover-Denture Prothesen bei vorhandener Restbezahnung entsprechen nicht dem Leistungsinhalt der Nummer 5220/5230, da kein zahnloser Kiefer vorliegt. Derartige Prothesen sind daher analog zu berechnen […]“

BEMA-Nr. 19
Die provisorische Versorgung entspricht der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 19 des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen und wird deshalb nach der BEMA-Nr. 19 abgerechnet.

Die Abrechnung der BEMA-Nr. 19 erfolgt für eine provisorische Versorgung, die im direkten Verfahren hergestellt wird, je Pfeilerzahn und je Brückenglied.

BEMA-Nr. 89
Die BEMA-Nr. 89 ist einmal je Heil- und Kostenplan ansetzbar. Als Voraussetzung für die Abrechnung gilt, dass die Einschleifmaßnahmen vor der Eingliederung erfolgen.

BEMA-Nr. 98a
Eine Leistung nach der BEMA-Nr. 98a kann abgerechnet werden, wenn der übliche Löffel nicht ausreicht. Die Material- und Laborkosten für Planungsmodelle sowie für einen individuellen/individualisierten Löffel müssen durch einen Fremd- oder Eigenlaborbeleg nachgewiesen werden.

Begleitleistungen
Die Regelversorgung (Kronen) löst Begleitleistungen (z. B. I, bMF oder Rö) aus. Diese Begleitleistungen können über die Krankenversichertenkarte zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden.

Allgemeine Hinweise zu ggf. zusätzlich anfallenden nachträglichen Leistungen
Die BEMA-Nrn. 18a und 18b können 1 x je Zahn, auch als nachträgliche Leistungen, abgerechnet werden:

• zusätzlicher Festzuschuss: 18a = 1.4
• zusätzlicher Festzuschuss: 18b = 1.5

Die BEMA-Nrn. 19 und 21 sind als nachträgliche Leistungen höchstens 2 x je Zahn abrechenbar: 1 x in der Gebührenvorausberechnung und gegebenenfalls 1 x als nachträgliche Leistung.

• Dies löst keinen zusätzlichen Festzuschuss aus.

Die BEMA-Nr. 24c ist nur als nachträgliche Leistung und höchstens 3 x je Krone abrechenbar. Die provisorische Krone muss abgenommen und wiederbefestigt werden. Die Wiederbefestigung allein berechtigt nicht zur Abrechnung.

• Dies löst keinen zusätzlichen Festzuschuss aus.