Festzuschussgruppe 3
Monoreduktor (einseitige Freiendprothese) im Oberkiefer

Andersartige Versorgung
Bei einer andersartigen Versorgung müssen im Befund sowohl die Zeile „TP“ als auch die Zeile „R“ neben der Zeile „B“ ausgefüllt werden.

Andere als die vordefinierten Befund- und Therapiekürzel können nicht verwendet werden. Eine Kombination unterschiedlicher Kürzel ist nicht möglich. Die gültigen Kürzel sind auf einem Beiblatt des Heil- und Kostenplans aufgeführt.
Auf dem Heil- und Kostenplan ist bei andersartigen Versorgungen das Feld „Direktabrechnung“ anzukreuzen.

Monoreduktor
Von der Festzuschuss-Konferenz wurde klargestellt, dass für die einseitige Freiendprothese (Monoreduktor) ein Festzuschuss gewährt wird.

Anlage 2 zur BMV-Z Vereinbarung zwischen der KZBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen nach § 87 Abs. (1a) SGB V über die Versorgung mit Zahnersatz vom 01.07. 2018 (Auszug):
„[...] Verbindungselemente an herausnehmbarem Zahnersatz bei Befundsituation (Befunde nach 3.1), die bei der Regelversorgung lediglich Halte- und Stützelemente (Klammern) vorsehen, ändern die Art der Versorgung; ein herausnehmbarer Zahnersatz wird somit zum Kombinationszahnersatz.
Solche Versorgungen werden als andersartige Versorgungen betrachtet und insgesamt entsprechend § 55 Absatz 5 i. V. m. § 87 Absatz 1a Satz 1 SGB V nach Maßgabe der GOZ abgerechnet.
Dies gilt nicht, wenn an allen Ankerzähnen Befunde nach der Nr. 1.1 ansetzbar sind. In diesen Fällen gilt die Versorgung als gleichartig. [...]“

Dies bedeutet für dieses Fallbeispiel folgendes:

• Die Kronen an den Zähnen 23 und 24 sowie das Verbindungselement an Zahn 24 werden nach Maßgabe der GOZ berechnet.
• Die Modellgussprothese wird nach dem BEMA abgerechnet.

Festzuschuss 3.1 – Für die Versorgung der fehlenden Zähne mit einer Modellgussprothese Werden an einem herausnehmbaren Zahnersatz bei der Befundsituation 3.1 Verbindungselemente (z. B. Teleskopkronen, Geschiebe oder Anker) an Ankerzähnen geplant, bei denen laut der Regelversorgung nur Halte- und Stützelemente vorgesehen sind, ändert sich die Versorgungsart und herausnehmbarer Zahnersatz wird zum Kombinationszahnersatz. Diese Leistungen sind dann als andersartige Versorgungen zu behandeln.

Eine gleichartige Versorgungsform liegt nur dann vor, wenn die Ankerzähne überkronungsbedürftig sind. In vorliegendem Beispiel ist dies nicht der Fall: Die überkronungsbedürftigen Zähne 23 und 24 werden mit Kronen und Zahn 24 zusätzlich mit einem Geschiebe versorgt, obwohl die Regelversorgung keine Überkronung der Zähne 23 und 24 vorsieht.

Die Festzuschüsse 1.1 und 1.3 können für die Zähne 23 und 24 somit nicht angesetzt werden. Der Festzuschuss 3.1 wird für die Versorgung der fehlenden Zähne mit einer Modellgussprothese gewährt.

Somit gilt die Versorgung als andersartig.

Für die Versorgungsart (anders- oder gleichartig) ist ausschlaggebend, ob die mit einer Krone zu versorgenden Pfeilerzähne den Festzuschuss 1.1. auslösen. Sind die Zähne überkronungsbedürftig, handelt es sich um eine gleichartige Versorgung. Für die Überkronung der Zähne 23 und 24 sind im Verblendbereich dann die Festzuschüsse 1.1 und 1.3 zusätzlich zu Festzuschuss 3.1 ansetzbar.

Vereinbarung gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z
Die Regelversorgung löst keine Begleitleistungen, wie z. B. I oder bMF, aus. Deshalb muss für diese Leistungen mit dem Patienten eine Vereinbarung gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z getroffen werden.

Die private Vereinbarung betrifft die Begleitleistungen, die lediglich aufgrund der andersartigen Versorgung anfallen.

Begleitleistungen (z. B. Anästhesien, Röntgenaufnahmen oder konservierende Behandlungen), die durch eine Versorgung gemäß § 56 Abs. 2 SGB V (Regelversorgung) ausgelöst werden, sind als vertragszahnärztliche Leistungen abzurechnen. Dies gilt auch für die Versorgungen, in denen der Versicherte eine Versorgung nach § 55 Abs. 4 und Abs. 5 SGB V wählt.

Begleitleistungen, die nicht durch die Regelversorgung ausgelöst werden, sind dem Patienten nach der Grundlage der GOZ zu berechnen.

Wünscht der Patient eine Behandlung auf eigene Kosten, so soll hierüber vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Vereinbarung gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z zwischen dem Vertragszahnarzt und dem Versicherten getroffen werden.

Als Voraussetzung für diese Vereinbarung gilt, dass der Patient über die Behandlungsalternativen einschließlich deren Vor- und Nachteile, über eine zuzahlungsfreie Kassenleistung, über die Kosten der Privatleistung und darüber, dass eine Kostenerstattung seitens der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen ist, aufgeklärt wurde.

Im vorliegenden Fall betrifft die Vereinbarung gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z zahnärztliche Leistungen, die zwar grundsätzlich als BEMA-Positionen in der vertragszahnärztlichen Versorgung der gesetzlichen Krankenkassen vorhanden sind, jedoch wegen der bestehenden Richtlinien keine Vertragsleistungen darstellen.

Wichtig: Die gesamte Aufklärung muss in der Kartei/EDV dokumentiert werden.

Auch gemäß § 630 c Abs. 3 BGB besteht eine schriftliche Aufklärungspflicht für den Zahnarzt gegen über dem Patienten/Zahlungspflichtigen immer dann, sobald der Zahnarzt darüber Kenntnis hat, dass erstattende Stellen die Behandlungskosten nur zum Teil oder gar nicht erstatten. Es besteht Schrift form, die hier jedoch nicht näher bestimmt ist.

In § 630 Abs. 3 wird klargestellt, dass bereits bestehende Formvorschriften unberührt bleiben. Das bedeutet, dass beispielsweise die Schrifterfordernis des § 8 Abs. 7 BMV-Z, des § 28 Abs. 2 SGB V oder des § 2 Abs. 3 GOZ unabhängig von § 630 BGB einzuhalten sind. Da auf einer Vereinbarung die entstehenden Kosten (Eigenanteil) in der Regel aufgeführt werden, sind gleichzeitig die Anforderungen des § 630 c Abs. 3 BGB erfüllt.

Ein Monoreduktor ist eine einseitige, auf einem Steg geführte Freiendprothese, die aufgeschoben und mit einem Federbolzen gesichert wird. Der Monoreduktor gehört zu den kombinierten Zahnersatzformen (ähnlich Geschiebe-, Steg- oder Riegelprothesen).

Regelversorgung

• Oberkiefer-Modellgussprothese zum Ersatz der Zähne 25–27 mit komplizierten Halteelementen

Andersartige Versorgung (§ 55 Abs. 5 SGB V)

• 23 und 24 Metallkeramikkronen (verblockt)
• 23 und 24 Keramikvollverblendungen
• 24 distales Geschiebe (individuell)
• Monoreduktor (unilateraler herausnehmbarer Zahnersatz) zum Ersatz der Zähne 25–27
• Provisorien im direkten Verfahren
• Material: Edelmetall-Legierung

Festzuschuss

• 3.1

Gebühren

• GOZ 0060 (OK/UK)
• GOZ 2210 (23)
• GOZ 2270 (23, 27)
• GOZ 5010 (24)
• GOZ 5070 (25-28)
• GOZ 5080 (24)
• GOZ 5170 (OK)
• GOZ 5210 (OK)
• GOZ 4040

Vereinbarung gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z

• Aufgrund der andersartigen Versorgung können bei diesem Fallbeispiel die folgenden Begleitleistungen anfallen:
  • GOZ-Nrn. 0030, 0090, 2030 usw. (Aufzählung ggf. nicht abschließend)

Um eine möglichst genaue Kostenaufstellung zu erhalten, sollte schon bei der Eigenanteilsberechnung der voraussichtlich benötigte Steigerungsfaktor der GOZ-Leistungen berücksichtigt werden. Die Begründung für Steigerungsfaktoren über 2,3 ist erst bei der Rechnungsstellung, jedoch noch nicht bei der Gebührenvorausberechnung, nötig.

GOZ-Nr. 0060
Die GOZ-Nr. 0060 ist je Modellpaar im Ober- und Unterkiefer berechenbar. Das Modellpaar muss der Herstellung von Situationsmodellen, einschließlich einer einfachen Bissfixierung (Schlussbisssituation,) oder der Auswertung zur Diagnose und Planung dienen.

Werden in Ausnahmefällen die GOZ-Nrn. 0050 und 0060 nebeneinander berechnet, ist auf der Rechnung eine Begründung zu vermerken.

Die GOZ-Nr. 0060 kann nicht für reine Arbeitsmodelle berechnet werden.

Situations-/Planungsmodelle ohne Bissfixierung können zweimal mit der GOZ-Nr. 0050 berechnet werden.

Die Berechnung der Kosten für das Abformmaterial erfolgt gemäß § 4 Abs. 3 GOZ. Die Laborkosten für die Modellherstellung werden gemäß § 9 GOZ berechnet.

GOZ-Nr. 2210, 5010 und 5080 – Überkronung und Geschiebe
Die vorhandenen, drei Jahre alten Kronen an den Zähnen 23 und 24 sind intakt und nicht überkronungsbedürftig. Ein Festzuschuss für die Überkronung der Zähne kann deshalb nicht gewährt werden.

Die Krone an Zahn 23 ist mit der GOZ-Nr. 2210 (nicht direkt lückenangrenzend) zu berechnen. Die Berechnung der verbindungselementtragenden Krone an Zahn 24 erfolgt mit der GOZ-Nr. 5010. Verblockte Kronen, die im Brückenverbund nicht lückenangrenzend sind oder keine Verbindungselemente entsprechend der GOZ-Nr. 5080 tragen, werden mit der GOZ-Nr. 2210 berechnet.

Als Voraussetzung für die Berechnung der GOZ-Nrn. 2210 und 5010 gilt die Hohlkehl- oder Stufenpräparation.

Kronen, die ein Verbindungselement entsprechend der GOZ-Nr. 5080 aufweisen, werden mit den GOZ-Nrn. 5000 ff. berechnet. Einzelkronen, die gegossene oder gebogene Halte- oder Stützelemente tragen, werden dagegen nach den GOZ-Nrn. 2220–2220 berechnet. Dies gilt auch bei einer Verblockung.

Werden die Kronen adhäsiv befestigt, kann je Befestigungselement (in diesem Fall je Krone) zusätzlich die GOZ-Nr. 2197 berechnet werden.

GOZ-Nr. 2270
Provisorische Einzelkronen (Zähne 23 und 24) lösen die GOZ-Nrn. 2260 oder 2270 aus. Die Abnahme und die Wiederbefestigung provisorischer Brückenversorgungen lösen in der GOZ keine eigene Gebührennummer aus, sondern sind mit den GOZ-Nrn. 2260 und 2270 abgegolten. Eine Faktorerhöhung dafür ist gegebenenfalls möglich.

Eine erneute Berechnung der GOZ-Nrn. 2270, 5120 und 5140 ist nur bei einer notwendigen Neuanfertigung der provisorischen Krone möglich.

• Dies löst keinen zusätzlichen Festzuschuss aus.

In Verbindung mit der Herstellung provisorischer Kronen im direkten Verfahren können Laborkosten, z. B. Modelle, Formteile, Ausarbeitung, Umformung oder Politur, berechnet werden.

Eine gegebenenfalls notwendige Reparatur der provisorischen Versorgung löst ebenfalls keine eigene Gebührennummer aus und ist mit den GOZ-Nrn. 2260, 2270, 5120 und 5140 abgegolten. Die Reparatur kann jedoch bei der Kalkulation der Eigenlaborrechnung berücksichtigt werden.

GOZ-Nr. 4040
Die GOZ-Nr. 4040 kann einmal je Sitzung berechnet werden. Dies gilt jedoch nicht bei neu eingegliedertem Zahnersatz. Die Korrekturen sind auch in Folgesitzungen abgegolten.

Für die Beseitigung grober Vorkontakte der Okklusion und Artikulation an anderen Zähen oder an bereits vorhandenem Zahnersatz kann die GOZ-Nr. 4040 auch in Verbindung mit der Neueingliederung von Zahnersatz oder Kronen berechnet werden.

GOZ-Nr. 5070
Die GOZ-Nr. 5070 kann je Prothesenspanne, Brückenspanne, Steg oder Freiendsattel berechnet werden.

Im vorliegenden Fallbeispiel ist die GOZ-Nr. 5070 einmal für die Spanne 25–28 berechenbar.

GOZ-Nr. 5170
Die GOZ-Nr. 5170 kann auch bei einem individualisierten konfektionierten Löffel, z. B. mit Stopps, Abdämmung, Unterfütterung oder plastischer Umformung, berechnet werden.

Die GOZ-Nr. 5170 ist nur für die folgenden in der Leistungsbeschreibung aufgeführten Indikationen möglich: ungünstige Zahnbogen- und Kieferformen

• tief ansitzende Bänder
• spezielle Abformung zur Remontage

Für die Herstellung eines individuellen Löffels oder für die Individualisierung eines konfektionierten Löffels können die Material- und Laborkosten gemäß § 4 Abs. 3 und § 9 GOZ berechnet werden.

Die Abformung mit einem individuellen Löffel zu anderen als den in der Leistungsbeschreibung genannten Zwecken stellt eine Analogleistung gemäß § 6 Abs. 1 GOZ dar.

GOZ-Nr. 5210
Für die Versorgung mit einer Modellgussprothese ist die GOZ-Nr. 5210 je Kiefer berechenbar.