Edition Zahnarztpraxis
Edition Dentallabor
Edition Zahnarztpraxis mit Dentallabor
Urteil
Schadensanspruch gegenüber Beihilfe bei ungerechtfertigten Kürzungen
So lautet der Leitsatz zu einer richtungsweisenden Entscheidung des Bundesgerichtshofs.
Der Bundesgerichtshof hatte über folgenden Fall zu entscheiden:
Nachdem ein Beihilfepatient seine Zahnarztrechnung bei seiner Beihilfestelle eingereicht hatte, kürzte diese die Rechnungen um den Betrag, der über den Steigerungsfaktor 2,3 - nämlich mit 3,5 - abgerechnet worden ist. Die Kürzung belief sich auf einen Betrag in Höhe von insgesamt 561,54 €. Obwohl der Zahnarzt die Steigerungsfaktoren in einer Stellungnahme begründet hatte, wies die Beihilfestelle als unzureichend zurück, weil sich daraus keine individuell patientenbezogene Recht-fertigung für die Überschreitung des 2,3fachen Gebührensatzes ergeben würd. Mit dieser Begründung wurde auch der Widerspruch des Beihilfeberechtigten zurückgewiesen. Die Beihilfestelle hatte weder eine sachverständige Stellungnahme eines anderen Zahnarztes eingeholt, noch die zuständige Zahnärztekammer befragt. Schließlich verklagte der Beihilfeberechtigte seine Beihilfestelle auf Nacherstattung des noch offenen Betrages. Parallel glich er die Rechnung des Zahnarztes unter Hinweis auf die Kürzungen durch die Beihilfestelle nur bis zum 2,3fachen Satz aus, so dass der Differenzbetrag in Höhe von 561,54 € zu Lasten des Zahnarztes übrig blieb. Daraufhin klagte der Zahnarzt dieses Resthonorar beim Amtsgericht ein. Der Zahnarzt verklagte also den Beihilfeberechtigten auf Zahlung des noch offenen Restbetrages. In dem Verfahren der Zahnarztes wurde ihm sein Resthonorar vom Amtsgericht zugesprochen, nachdem ein gerichtlich eingeholtes Sachverständigengutachten bestätigt hatte, dass der Gebührenansatz in Höhe von 3,5 gerechtfertigt war. Deswegen wurden dem Zahnarzt zusätzlich Zinsen und der Ersatz der von ihm aufgebrachten vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten zugesprochen.
In Reaktion auf diese Entscheidung des Amtsgerichts erließ die Beihilfe einen neuen Bescheid, mit welchem dem Beihilfeberechtigten die vorher gekürzte Restsumme in Höhe von 561,54 € dann doch als erstattungsfähig zugesagt wurde. Das Verwaltungsgericht, vor dem die Beihilfestelle von dem Beihilfeberechtigten verklagt worden war, stellte zudem fest, dass der ursprüngliche Beihilfebescheid im Hinblick auf die rechtskräftige Entscheidung des Amtsgerichts rechtswidrig gewesen ist.
- Das Urteil
Im Laufe der Gerichtsverfahren, die über mehrere Instanzen gingen und schließlich beim Bundesgerichtshof landeten, wurde eine schuldhafte Pflichtverletzung auf Seiten der Beihilfestelle festgestellt. Vorgeworfen wurde ihr insbesondere, dass sie die Sachlage nicht hinreichend aufgeklärt hat, indem sie es versäumt hat, eine Stellungnahme von der Zahnärztekammer oder von einem sachverständigen Zahnarzt einzuholen.
Der Bundesgerichtshof erläutert dies in den Entscheidungsgründen zu seinem Urteil vom 13.10.2011 (Az. III ZR 231/10) wie folgt:
„Das Berufungsgericht sieht darin, dass die Festsetzungsstelle die nachträglich erteilte Begründung des Zahnarztes nicht zum Anlass nahm, ein zahnärztliches Gutachten oder eine Stellungnahme der Zahnärztekammer einzuholen, sondern sich auf ihren Sachverstand unter Heranziehung einer "Schwellenwertdatenbank" (in der einschlägige Entscheidungen niedersächsischer Verwaltungsgerichte eingearbeitet sind) verließ, eine schuldhafte Amtspflichtverletzung. Die unvollständige, in Widerspruch zu den einschlägigen Hinweisen stehende Erforschung des Sachverhalts habe dazu geführt, dass der Rechnungsbetrag - wie aufgrund des rechtskräftigen Urteils des Amtsgerichts Hannover feststehe - rechtswidrig gekürzt worden sei. Hätte die Festsetzungsstelle amtspflichtgemäß gehandelt, wäre der nach Erlass des (abschlägigen) Widerspruchsbescheids anhängig gemachte Zivilprozess vermieden worden und so der geltend gemachte Schaden nicht entstanden.
"Diese Ausführungen lassen keine Rechtsfehler erkennen.“
Weiter argumentiert der Bundesgerichtshof, warum dem Beihilfeberechtigten gegenüber seiner Beihilfestelle ein Schadenersatzanspruch bezüglich der von ihm zu tragenden Kosten des Verfahrens des Zahnarztes zusteht:
„Dessen ungeachtet werden infolge der unterschiedlichen Beurteilung der Rechnungsstellung durch Arzt und Festsetzungsstelle beim Antragsteller begründete Zweifel an der Richtigkeit der Rechnung hervorgerufen, die auszuräumen er selbst nicht imstande ist. In dieser Situation sieht er sich vor die Wahl gestellt, entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung mit dem Arzt über eine zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrags selbst zu tragen. Um den Beamten in dieser Lage nach Möglichkeit vor einem (Zivil-)Prozess mit unsicherem Ausgang zu bewahren, geht die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts dahin, dass gerade dann, wenn - wie hier - die Überschreitung des Schwellenwertes in Rede steht, die geltend gemachten Aufwendungen beihilferechtlich schon dann als angemessen anzusehen sind, wenn sie einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entsprechen… . Werden diese aus Sicht des Beamten bestehenden Unklarheiten nicht in diesem - dem Beamten wohlwollenden und aus Sicht des Gebührenrechts großzügigen - Sinne beseitigt, weil die Behörde die Überschreitung des Schwellenwertes rechtswidrig nicht anerkennt, so muss es dem Beamten möglich sein, sich auf einen Zivilrechtsstreit einzulassen, ohne befürchten zu müssen, dass ihm im Amtshaftungsprozess der Ersatz der im Verlustfalle entstehenden (durch die Amtspflichtverletzung adäquat verursachten) Kosten unter Schutzzweckerwägungen versagt wird. Ein anderes Ergebnis stünde, wie das Berufungsgericht zutreffend angenommen hat, nicht im Einklang mit dem - dem Beihilferecht insgesamt immanenten - Gedanken der dem Dienstherrn dem Beamten gegenüber obliegenden Fürsorgepflicht.“
- Kommentar
Der Leitsatz zu dieser Entscheidung des Bundesgerichtshofs fasst das Ergebnis sehr gut zusammen. Insgesamt werden in dieser Entscheidung darüber hinaus sehr wesentliche und für den Beihilfeempfänger/Patienten sehr positive und wichtige Grundsätze unterstrichen. Dazu zählt die oftmals nicht in seiner Anwendung zu erkennende Vorgabe, gebührenrechtliche Unklarheiten seien großzügig zu Gunsten des Beihilfeberechtigten/Patienten auszulegen.
- Handlungsempfehlung
Je nach Arzt-Patienten-Verhältnis ist es einer Praxis anzuraten, das wegen einer Kürzung des Kostenerstatters zurückbehaltene Honorar gegenüber dem Patienten einzuklagen. Hier kommt es allerdings auf den jeweiligen Einzelfall an. In der obigen Konstellation hat es zum Erfolg geführt und war vollkommen richtig. Dies liegt zum einen an der Bindungswirkung zivilrechtlicher Entscheidungen (hier Zahnarzt gegen Patient wegen Honorar) für die Verwaltungsgerichte (hier beihilfeberechtigter Patient gegen Beihilfestelle). Im Gegensatz zu den Zivilgerichten holen die Verwaltungsgerichte regelmäßig kein sachverständiges „Know-how“ ein, so dass ihre Entscheidungen auch regelmäßig negativer ausfallen, alleine weil der Sachverhalt nicht hinreichend aufgeklärt wird. Anders ist es bei Verfahren von Patienten gegen private Krankenversicherungen. Auch diese werden vor den Zivilgerichten geführt, die eben sachverständiges „Know-how“ in Form eines Sachverständigengutachtens einzuholen pflegen.
Dr. Susanna Zentai
Rechtsanwältin
www.dental-und-medizinrecht.de
