Festzuschussgruppe 6
Erneuerung einer Teleskopkrone (Sekundär- und Primärteleskop)

Gleichartige Versorgung
Bei der Erneuerung einer Teleskopkrone muss der Befund am eHKP ausgefüllt werden. Dies gilt auch dann, wenn es sich um eine Wiederherstellung handelt.

Bei einer gleichartigen Versorgung müssen im Befund sowohl die Zeile „TP“ als auch die Zeile „R“ neben der Zeile „B“ ausgefüllt werden.

Andere als die vordefinierten Befund- und Therapiekürzel können nicht verwendet werden. Eine Kombination unterschiedlicher Kürzel ist nicht möglich. Die gültigen Kürzel sind auf einem Beiblatt des Heil- und Kostenplans aufgeführt.

Im vorliegenden Fall kann im Feld „Bemerkung“ noch der Hinweis „Erneuerung der Teleskopkrone am Zahn 23, Einarbeitung in vorh. Prothese, gegossener Metallbereich“ eingetragen werden.

Felder „Zuschusshöhe“ und „Härtefall“
Die voraussichtliche Höhe des Zuschusses gemäß des Bonushefts oder der Vorgabe der PVS des Vertragszahnarztes ist im Feld „Zuschusshöhe“ einzutragen. Der Zuschuss kann 60 %, 70 % oder 75 % der Kosten betragen.

Im Feld „Härtefall“ ist „Ja“ einzutragen, wenn der Patient nach Einschätzung des Zahnarztes Anspruch auf einen Härtefall hat.

Protokollnotiz zu Anlage 15 § 11 Nr. 19 BMV-Z
„Protokollnotiz zu Nr. 19: Die Vertragsparteien sind sich einig, dass der Zahnarzt im Nachhinein für eine falsche Angabe der Höhe der Festzuschüsse in Prozent nicht haftbar gemacht werden kann, wenn die Krankenkasse bei der Prüfung des Antrags eine andere Höhe der Festzuschüsse feststellt.“

Bei einer gleichartigen Versorgung werden die Teile, die auch bei der Regelversorgung anfallen, gemäß des BEMA abgerechnet. Die Teile, die nur aufgrund der gleichartigen Versorgung anfallen, werden gemäß der GOZ berechnet.

Festzuschüsse 1.1 und 1.3
Nur bei den Befundsituationen 3.2, 4.6 und „tw“ kann für die Erneuerung der Teleskopkrone ein Festzuschuss 3.2 oder 4.6 angesetzt werden.

Liegt kein Befund gemäß der Befundklasse 3.2 oder 4.6 vor, stellt die Erneuerung einer defekten Teleskopkrone (Sekundär- und Primärteleskop) bei Vorliegen des Befundes „ww“, „ur“, „kw“ oder tw“ eine gleichartige Versorgung dar. In diesem Fallbeispiel kann der Befund 1.1 sowie im Verblendbereich zusätzlich Befund 1.3 angesetzt werden.

Festzuschuss 6.3
Die Einarbeitung der Teleskopkrone in die vorhandene Modellgussprothese im Metallbereich stellt ebenfalls eine gleichartige Versorgung dar und wird mit der GOZ-Nr. 5260 berechnet.

Der Ansatz des Festzuschusses 6.3 ist trotzdem möglich, da dieser die Befestigung von Sekundärteleskopen an einer Prothese beinhaltet.

Ist eine individuelle Abformung notwendig, kann außerdem die GOZ-Nr. 5170 berechnet werden.

Für den Ansatz des Festzuschusses 6.3 gelten die folgenden Voraussetzungen:

• im gegossenen Metallbereich
• ohne Befundveränderung

Erweiterung/Neuanfertigung von Teleskopkronen
Kunststoffbereich bei der Befundklasse 3.1:

• gleichartige Versorgung
• Festzuschuss 1.1, ggf. 1.3 und 6.2 (6.4 bei Befundveränderung)
• GOZ-Nrn. 5040, ggf. 2197 und 5260
• ggf. BEMA-Nr. 19

Metallbereich bei der Befundklasse 3.1:

• gleichartige Versorgung
• Festzuschuss 1.1, ggf. 1.3 und 6.3 (6.5 bei Befundveränderung)
• GOZ-Nrn. 5040, ggf. 2197 und 5260
• ggf. BEMA-Nr. 19

Kunststoffbereich bei der Befundklasse 3.2:

• Regelversorgung
• Festzuschuss 3.2, ggf. 4.7 und 6.2 (6.4 bei Befundveränderung)
• ggf. BEMA-Nrn. 91d, 100b und 19
• ggf. GOZ-Nr. 2197 – Dies löst eine gleichartige Versorgung aus.

Metallbereich bei der Befundklasse 3.2:

• Regelversorgung
• Festzuschuss 3.2, ggf. 4.7 und 6.3 (6.5 bei Befundveränderung)
• ggf. BEMA-Nrn. 91d, 100b und 19
• ggf. GOZ-Nr. 2197 – Dies löst eine gleichartige Versorgung aus.

Kunststoffbereich bei der Befundklasse 4:

• Regelversorgung
• Festzuschuss 4.6, ggf. 4.7 und 6.2 (6.4 bei Befundveränderung)
• ggf. BEMA-Nrn. 91d, 100b und 19
• ggf. GOZ-Nr. 2197 – Dies löst eine gleichartige Versorgung aus.

Metallbereich bei der Befundklasse 4:

• Regelversorgung
• Festzuschuss 4.6, ggf. 4.7 und 6.3 (6.5 bei Befundveränderung)
• ggf. BEMA-Nr. 91d, 100b und 19
• ggf. GOZ-Nr. 2197 – Dies löst eine gleichartige Versorgung aus.

BEMA-Nr. 19
Für den Zeitraum der Herstellung und der Einarbeitung der Teleskopkrone in den vorhandenen Zahnersatz wird der Zahn 23 mit einem Provisorium versorgt.

Die provisorische Versorgung entspricht der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 19 des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen und wird deshalb entsprechend der BEMA-Nr. 19 abgerechnet.

Die Abrechnung der BEMA-Nr. 19 erfolgt für eine provisorische Versorgung, die im direkten Verfahren hergestellt wird, je provisorischer Krone, je Brückenanker und je Brückenglied.

Eine abnehmbare Hülse stellt keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung dar und entspricht nicht der Leistungsbeschreibung der BEMA-Nr. 19. Sie wird entsprechend der GOZ-Nr. 2260 berechnet und löst eine gleichartige Versorgung aus.

GOZ-Nr. 5040
Da die Teleskopkrone weder dem Befund 3.2 noch dem Befund 4.6 entspricht, stellt diese eine gleichartige Versorgung dar und wird nach Maßgabe der GOZ berechnet.

Für die Versorgung eines Zahnes mit einer Teleskopkrone kann die GOZ-Nr. 5040 einmal angesetzt werden. Die Teleskopkrone wird im herkömmlichen Verfahren befestigt. Bei einer adhäsiven Befestigung kann zusätzlich die GOZ-Nr. 2197 berechnet werden.

GOZ-Nr. 5260
Auch die Einarbeitung der Teleskopkrone stellt in diesem Fallbeispiel eine gleichartige Versorgung dar und ist mit der GOZ-Nr. 5260 berechenbar.

Die GOZ-Nr. 5260 kann für die Wiederherstellung von partiellen oder Totalprothesen mit einer Abformung berechnet werden.

Erfolgen an derselben Prothese zeitgleich mehrere Wiederherstellungsmaßnahmen, können die GOZ-Nrn. 5250, 5260, 5270, 5280, 5290 und 5300 nicht nebeneinander berechnet werden. Eine Nebeneinanderberechnung ist nur bei zeitlich getrennten Maßnahmen (zweizeitiges Verfahren) möglich.

Sonstige Hinweise
Gleichartige Versorgung
Festzuschüsse, die im Zusammenhang mit gleichartigen Versorgungen bewilligt wurden, werden über die KZV abgerechnet. Bei der Erstellung der Eigenanteilsrechnung für den Versicherten wird der Betrag der bewilligten Festzuschüsse von den Gesamtkosten abgezogen.

Begleitleistungen
Die Regelversorgung löst Begleitleistungen (z. B. I, bMF oder Rö) aus. Diese Begleitleistungen können bei der Quartalsabrechnung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung als vertragszahnärztliche Sachleistungen (BEMA Teil 1) abgerechnet werden.

Allgemeine Hinweise zu ggf. zusätzlich anfallenden nachträglichen Leistungen
Die BEMA-Nrn. 18a und 18b können 1 x je Zahn, auch als nachträgliche Leistungen, abgerechnet werden:

• zusätzlicher Festzuschuss: 18a = 1.4
• zusätzlicher Festzuschuss: 18b = 1.5

Die BEMA-Nrn. 19 und 21 sind höchstens 2 x je Zahn abrechenbar: 1 x in der Gebührenvorausberechnung und ggf. 1 x als nachträgliche Leistung.

• Dies löst keinen zusätzlichen Festzuschuss aus.

Die BEMA-Nr. 24c ist nur als nachträgliche Leistung und höchstens 3 x je provisorischer Krone ab rechenbar. Die provisorische Krone muss abgenommen und wiederbefestigt werden. Die Wiederbefestigung allein berechtigt nicht zur Abrechnung.

• Dies löst keinen zusätzlichen Festzuschuss aus.

• Die BEL-II-/BEB-Liste ist ggf. nicht abschließend und muss dem individuellen Behandlungsfall angepasst werden.
• Labor- und Materialkosten die praxisseits erfolgen (z. B. Abformmaterialien, Kunststoff für Provisorien, Modellherstellung usw.) sind zusätzlich abrechnungsfähig und im Beispiel nicht berücksichtigt.
• In Abhängigkeit von der gewählten Arbeitsweise können sich erhebliche Unterschiede in der Abrechnung ergeben. Wir empfehlen daher, die spezifischen Prozessschritte zu überprüfen.