Festzuschussgruppe 6
Erweiterung um eine Teleskopkrone an Zahn 23, Prothesenzahn 24

Gleichartige Versorgung
Bei Wiederherstellungsmaßnahmen wird der Befund auf dem Heil- und Kostenplan in der Regel nicht ausgefüllt. Im vorliegenden Fall wird jedoch der Festzuschuss 1.1 und 1.3 gewährt, weshalb der Befund ausgefüllt werden muss.

Andere als die vordefinierten Befund- und Therapiekürzel können nicht verwendet werden. Eine Kombination unterschiedlicher Kürzel ist nicht möglich. Die gültigen Kürzel sind auf einem Beiblatt des Heil- und Kostenplans aufgeführt.

Erweiterung der Teleskopprothese
Der Festzuschuss 3.2 oder 4.6 kann für die Erweiterung der Teleskopkrone nur dann angesetzt werden, wenn die entsprechende Befundsituation 3.2 oder 4.6 erfüllt ist. Liegt kein Befund gemäß der Befundklasse 3.2 oder 4.6 vor, stellt die Erweiterung der Teleskopkrone (Außen- und Innenteleskop) bei Vorliegen des Befundes „ww“, „ur“, „kw“ oder tw“ eine gleichartige Versorgung dar. In diesem Fallbeispiel kann der Befund 1.1 sowie im Verblendbereich zusätzlich der Befund 1.3 angesetzt werden.

Vestibuläre Verblendungen an den Teleskopkronen
Im Verblendbereich (15–25 und 34–44) werden die folgenden Festzuschüsse gewährt:

• An den Zähnen, an denen die Regelversorgung den Festzuschuss 1.1 vorsieht, wird zusätzlich der Festzuschuss 1.3 angesetzt.
• An den Zähnen, an denen die Regelversorgung den Festzuschuss 3.2 vorsieht, wird zusätzlich der Festzuschuss 4.7 angesetzt.

Festzuschuss 6.3
Für den Ansatz des Festzuschusses 6.3 gelten die folgenden Voraussetzungen:

• im gegossenen Metallbereich
• ohne Befundveränderung

Die Wiederherstellung in diesem Fallbeispiel betrifft zwar den gegossenen Metallbereich, jedoch erfolgt durch die Extraktion des Zahnes 24 eine Befundänderung. Der Befund 6.3 kann somit nicht angesetzt werden.

Festzuschuss 6.5
Für den Ansatz des Festzuschusses 6.5 gelten die folgenden Voraussetzungen:

• im gegossenen Metallbereich
• mit Befundveränderung

In diesem Beispiel ist der Festzuschuss 6.5 für die Erweiterung der Zahnes 24 abrechenbar, da die Erweiterung mit einer gebogenen Retention, also im Metallbereich, erfolgt. Die Erweiterung des Zahnes 24 führt zu einer Befundänderung.

Der Befund 6.5 beinhaltet jedoch nicht die Befestigung von Sekundärteleskopen an einer Prothese. Würde keine Erweiterung erfolgen, obwohl eine Befundveränderung durch die Extraktion stattfindet, jedoch die Erweiterung dieses Zahnes nicht notwendig ist, wäre weiterhin Befund 6.5 ansetzbar. Dies könnte beispielsweise bei Zahn 7 der Fall sein, da er keinen Antagonisten hat und somit nicht erweiterungsbedürftig ist.

Das Einarbeiten der Teleskopkrone in die vorhandene Prothese wäre dann mit der GOZ-Nr. 5250 oder mit der GOZ-Nr. 5260 als gleichartig zu berechnen, da dies keinen Bestandteil des Festzuschusses 6.5 darstellt, die BEMA-Nr. 100b aufgrund der nicht notwendigen Erweiterung nicht abgerechnet werden kann und der Befund 6.3 aufgrund der Befundänderung nicht zutreffend ist.

Erweiterung/Neuanfertigung von Teleskopkronen
Kunststoffbereich bei der Befundklasse 3.1:

• gleichartig
• Festzuschuss 1.1, ggf. 1.3 und 6.2 (6.4 bei Befundveränderung)
• GOZ-Nr. 5040, ggf. 2197 und 5260 -ggf. BEMA-Nr. 19

Metallbereich bei der Befundklasse 3.1:

• gleichartig
• Festzuschuss 1.1, ggf. 1.3 und 6.3 (6.5 bei Befundveränderung)
• GOZ-Nr. 5040, ggf. 2197 und 5260
• ggf. BEMA-Nr. 19

Kunststoffbereich bei der Befundklasse 3.2:

• Regelversorgung
• Festzuschuss 3.2, ggf. 4.7 und 6.2 (6.4 bei Befundveränderung)
• ggf. BEMA-Nrn. 91d, 100b und 19
• ggf. GOZ-Nr. 2197 – Dies würde eine gleichartige Versorgung auslösen.

Metallbereich bei der Befundklasse 3.2:

• Regelversorgung
• Festzuschuss 3.2, ggf. 4.7 und 6.3 (6.5 bei Befundveränderung)
• ggf. BEMA-Nrn. 91d, 100b und 19
• ggf. GOZ-Nr. 2197 – Dies würde eine gleichartige Versorgung auslösen.

Kunststoffbereich bei der Befundklasse 4:

• Regelversorgung
• Festzuschuss 4.6, ggf. 4.7 und 6.2 (6.4 bei Befundveränderung)
• ggf. BEMA-Nrn. 91d, 100b und 19
• ggf. GOZ-Nr. 2197 – Dies würde eine gleichartige Versorgung auslösen.

Metallbereich bei der Befundklasse 4:

• Regelversorgung
• Festzuschuss 4.6, ggf. 4.7 und 6.3 (6.5 bei Befundveränderung)
• ggf. BEMA-Nrn. 91d, 100b und 19
• ggf. GOZ-Nr. 2197 – Dies würde eine gleichartige Versorgung auslösen.

Gleichartige Versorgung
Festzuschüsse, die im Zusammenhang mit gleichartigen Versorgungen bewilligt wurden, werden über die KZV (mittels Heil- und Kostenplans) abgerechnet.

Bei der Erstellung der Eigenanteilsrechnung für den Versicherten wird der Betrag der bewilligten Festzuschüsse von den Gesamtkosten abgezogen.

GOZ-Nr. 5040
Sowohl das Primär- als auch das Sekundärteil sind mit der GOZ-Nr. 5040 abgegolten. Wird die Teleskopkrone adhäsiv befestigt, löst dies eine gleichartige Versorgung aus. Hierfür kann die GOZ-Nr. 2197 angesetzt werden.

Ist außerdem eine individuelle Abformung notwendig, ist die GOZ-Nr. 5170 berechenbar.

BEMA-Nr. 100b
Die BEMA-Nr. 100b ist für die Wiederherstellungen der Funktion oder für die Erweiterung größeren Umfangs (mit Abformung) einer abnehmbaren Prothese abrechenbar. Das Abformmaterial kann zusätzlich abgerechnet werden.

In diesem Fallbeispiel ist für die gesamte Wiederherstellung die BEMA-Nr. 100b ansetzbar, da eine Erweiterung erfolgt. Würde zusätzlich die GOZ-Nr. 5260 (für die Einarbeitung der Teleskopkrone in die Prothese) angesetzt werden, würde eine nicht statthafte Doppelabrechnung erfolgen, da sowohl die GOZ-Nr. 5260 als auch die BEMA-Nr. 100b nur einmal je Kiefer ansetzbar sind und alle Erweiterungen in diesem Kiefer beinhalten.

BEMA-Nr. 19
Die provisorische Versorgung entspricht der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 19 des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen und wird deshalb entsprechend der BEMA-Nr. 19 abgerechnet.

Begleitleistungen
Es fallen keine Begleitleistungen an.

Allgemeine Hinweise zu ggf. zusätzlich anfallenden nachträglichen Leistungen
Die BEMA-Nrn. 18a und 18b können 1 x je Zahn, auch als nachträgliche Leistungen, abgerechnet werden:

• zusätzlicher Festzuschuss: 18a = 1.4
• zusätzlicher Festzuschuss: 18b = 1.5

Die BEMA-Nrn. 19 und 21 sind höchstens 2 x je Zahn abrechenbar: je 1 x in der Gebührenvorausberechnung und 1 x als nachträgliche Leistung.

• Dies löst keinen zusätzlichen Festzuschuss aus.

Die BEMA-Nr. 24c ist nur als nachträgliche Leistung und höchstens 3 x je provisorischer Krone ab rechenbar. Die provisorische Krone muss abgenommen und wiederbefestigt werden. Die Wiederbefestigung allein berechtigt nicht zur Abrechnung.

• Dies löst keinen zusätzlichen Festzuschuss aus.

• Die BEL-II-/BEB-Liste ist ggf. nicht abschließend und muss dem individuellen Behandlungsfall angepasst werden.
• Labor- und Materialkosten die praxisseits erfolgen (z. B. Abformmaterialien, Kunststoff für Provisorien, Modellherstellung usw.) sind zusätzlich abrechnungsfähig und im Beispiel nicht berücksichtigt.
• In Abhängigkeit von der gewählten Arbeitsweise können sich erhebliche Unterschiede in der Abrechnung ergeben. Wir empfehlen daher, die spezifischen Prozessschritte zu überprüfen.