BEMA 2
Schriftliche Niederlegung eines Heil- und Kostenplanes

Die Dokumentation (schriftliche Niederlegung eines Heil- und Kostenplanes) erfolgt gemäß Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z) Anlage 14a Formulare für die vertragszahnärztliche Versorgung auf dem Vordruck 2 Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankungen und Kieferbruch.

Vordruck 2 Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankungen und Kieferbruch

• Kiefergelenkserkrankung
  • Daten der Krankenkasse und des Patienten
  • Anamnese, Befund, Diagnose
  • vorgesehene Behandlung (K1–K4)
  • Datum, Unterschrift, Stempel des Zahnarztes
• Kieferbruch
  • Angaben über Ort, Zeit und Ursache des Unfalls
  • Art der Verletzung
  • bei stationärer Behandlung Name des Krankenhauses
  • voraussichtliche Dauer der stationären Behandlung (von: .... bis: ...)
  • Datum, Unterschrift, Stempel des Zahnarztes

Karteiblatt/Praxisverwaltungssoftware

• Dokumentation der Patientenaufklärung über Befund, Diagnose, Ursache der Erkrankung, Therapie- und Behandlungsablauf, auch Nachsorge, Therapiealternativen (wenn vorhanden), Verlauf, Risiken, Folgen bei Unterlassung der Behandlung und ggf. Kosten

Der Behandlungsplan kann individuell mit der Praxisverwaltungssoftware erstellt werden. Inhalt, Aufbau und Struktur sowie die vorgegebenen Zeilenabstände dürfen dabei allerdings nicht verändert werden.

Dokumentationsbeispiele

Erstellen eines Heil- und Kostenplanes für einen [Art des Aufbissbehelfs], Patient über Befund, Diagnose, Ursache der Erkrankung, Therapie- und Behandlungsablauf auch Nachsorge, Therapiealternativen (wenn vorhanden), Verlauf, Risiken, Folgen bei Unterlassung der Behandlung und ggf. Kosten [z. B. für außervertragliche Leistungen funktionsanalytische Leistungen im Zusammenhang mit der Schienentherapie] aufgeklärt, Heil- und Kostenplan ausgedruckt und zur Genehmigung an die Kasse geschickt

Weitere selbstständige Leistungen sind entsprechend ihrer Abrechnungsbestimmungen zusätzlich abrechenbar.

Informationen und Hinweise

• Behandlungspläne, so auch die BEMA-Nr. 2 Schriftliche Niederlegung eines Heil- und Kostenplanes, tragen Urkundencharakter. Daher ist an die Dokumentation ein extrem hohes Maß an die Richtigkeit der Inhalte zu stellen. Sollten Veränderungen im Laufe der Behandlung notwendig werden, sind diese explizit als Änderungen kenntlich zu machen. Die ursprünglich getätigten Eintragungen müssen als solche immer erkennbar bleiben.

• Folgt die Erstellung des Heil- und Kostenplanes nach BEMA-Nr. 2 einem feststellbaren Automatismus und wird beispielsweise im Feld Anamnese, Befund, Diagnose immer nur Bruxismus vermerkt, kann dies zu Nachfragen seitens der KZV und/oder im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu Regressen führen. Daher ist es wichtig, auf dem Behandlungsplan Anamnese, Befund und Diagnose genau und differenziert zu beschreiben.
  Nachfolgend eine Auswahl möglicher Befunde und Diagnosen:

  • Schmerzen/Verspannungen in Kaumuskulatur und/oder in Kiefergelenken
  • Über- oder Fehlbelastung der Kaumuskulatur und der Kiefergelenke (Knirschen, Pressen) in Folge von Parafunktionen, Bruxismus
  • Über- oder Fehlbelastung der Kaumuskulatur und der Kiefergelenke bedingt durch veränderte Zahnkontakte, Zahnfehlstellungen und Okklusionsstörungen
  • Über- oder Fehlbelastung der Zähne durch okklusales Trauma bei Vor- und Frühkontakten und damit verbundene Lockerung der Zähne
  • Über- oder Fehlbelastung der Kiefergelenke durch Gruppenführung in Seitenzahnbereich
  • Über- oder Fehlbelastung der Kiefergelenke durch fehlende Frontzahnführung
  • Über- oder Fehlbelastung der Kaumuskulatur durch Fehlangewohnheiten – wie Kauen auf Fingernägeln, den Lippen bzw. Wangen sowie übermäßiges Kaugummikauen
  • Verschiebung, Absenkung der Kieferrelationen von Ober- und Unterkiefer und fehlende seitliche Stützzonen
  • Funktionsstörungen durch Fehlhaltung des Kopfes
  • eingeschränkte Mundöffnung und Einschränkung beim Kauen
  • eingeschränkte und/oder blockierte Unterkieferbeweglichkeit
  • Kiefergelenkgeräusche, Arthrose im Kiefergelenk, Knacken des Kiefergelenks, Ausrenken des Kiefergelenks beim Gähnen
  • Schmerzen in Gesicht und Wange, Ohrenschmerzen, Tinnitus
  • Schmerzen beim Schlucken/Schluckbeschwerden
  • Sprachprobleme
  • Migräne/ Kopf- und Gliederschmerzen
  • Nackenverspannungen/verhärtete Muskulatur/Myitis der Nacken- und Stützmuskulatur
  • Blockaden der Wirbelsäule/Schulterschmerzen/Schwindel
    Hinweis
    Bei der Aufzählung handelt sich um nicht abschließende Beispiele. Anamnese, Befund und Diagnose müssen vom Behandler fall- und situationsbezogen gestellt und dokumentiert werden. Die Beispiele dienen nur der Verdeutlichung des dargestellten Sachverhaltes.
• Die BEMA-Nr. 2 Schriftliche Niederlegung eines Heil- und Kostenplanes darf auch abgerechnet werden, wenn der Patient nicht zur weiteren Behandlung in der Praxis erscheint und/oder die weitere Behandlung ablehnt. Begründet wird diese Vorgehensweise durch § 23 Abs. 4 BMV-Z1. Auszug:
  [...] 4. Kommt eine kieferorthopädische Behandlung, eine systematische Behandlung von Parodontopathien, eine prothetische Behandlung, eine Behandlung von Verletzungen im Bereich des Gesichtsschädels oder Kiefergelenkserkrankungen nach diesem Vertrag nicht zur Durchführung, so können die Kosten für diagnostische Leistungen, für die Erstellung eines Behandlungsplans, für die Erstellung eines Parodontalstatus und Maßnahmen zur Beseitigung von Schmerzen nach den Vertragssätzen unabhängig von der Genehmigung des Behandlungsplans abgerechnet werden. Wird die Behandlung abgebrochen oder entfällt die Leistungspflicht der Krankenkasse, so erhält der Vertragszahnarzt die bis zum Zeitpunkt des Behandlungsabbruchs bzw. des Wegfalls der Leistungspflicht der Krankenkasse entstandenen Kosten, insbesondere die entstandenen Materialkosten und zahntechnischen Leistungen, in voller Höhe vergütet.
  In der Karteikarte ist der Grund für den Behandlungsabbruch bzw. das Nichtzustandekommen der geplanten notwendigen Behandlung genauestens zu dokumentieren, z. B.:
  Patient entscheidet sich gegen die geplante notwendige Behandlung (Schienentherapie). Patient noch einmal genauestens über mögliche Folgen bei Unterlassung der Behandlung aufgeklärt. Patient ist sich der Notwendigkeit der Behandlung bewusst, lehnt diese aber dennoch ab.
• Unterschriftenberechtigt auf Vertragsunterlagen, z. B. Heil- und Kostenpläne, Vordrucke, Bescheinigungen etc., ist der Vertragszahnarzt, ggf. die Vertragszahnärzte (bei mehreren Zahnärzten im Rahmen einer BAG) (vgl. § 9 BMV-Z – Persönliche Leistungserbringung). Im Vertretungsfall kann ein angestellter Zahnarzt oder ein Assistent (nach mindestens einjähriger Assistenzzeit, in einigen KZV-Bereichen auch erst nach zweijähriger Assistenzzeit) für den Praxisinhaber unterzeichnen. Der Vertretungsfall muss deutlich erkennbar sein, das heißt, der Unterschrift muss der Zusatz „in Vertretung” vorangestellt werden.
• Mit der Behandlung kann in der Regel erst begonnen werden, wenn die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan genehmigt hat. Ausnahmen bestehen bei Kieferbruchleistungen und bei Leistungen, die der akuten Schmerzbeseitigung dienen. In diesen Fällen kann mit der Behandlung sofort begonnen werden. Die Dokumentation in der Patientenkartei muss diesen Umstand beschreiben. Des Weiteren haben einige KZVen mit diversen Krankenkassen einen Verzicht auf das Genehmigungsverfahren bei der Behandlung von Kiefergelenkserkrankungen mit Aufbissbehelfen (BEMA-Nrn. K1–K4) vereinbart. Auch wenn der Heil- und Kostenplan nicht genehmigt werden muss, kann die BEMA-Nr. 2 abgerechnet werden, wenn der Heil- und Kostenplan schriftlich erstellt wurde.
• Sollte eine Genehmigung vor Beginn der Behandlung erforderlich sein, empfiehlt es sich, das Genehmigungsdatum in der Patientenkartei zu dokumentieren.
• Der durch die Krankenkasse genehmigte Heil- und Kostenplan wird der Abrechnung nicht beigefügt. Er verbleibt in der Praxis und ist nach § 630f Abs. 3 BGB Dokumentation der Behandlung bis zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung bzw. nach Tod des Patienten aufzubewahren.
• Für die Abrechnung der Leistungen werden die Abrechnungsdaten je Abrechnungsfall vom Zahnarzt an die KZV grundsätzlich elektronisch oder maschinell verwertbar auf Datenträgern übermittelt. Gleiches gilt für die Abrechnung von Material- und Laborkosten.
• Die BEMA-Nr. 2 Heil- und Kostenplan ist nicht abrechenbar für die Erstellung des „digitalen“ Abrechnungsformulars für Kiefergelenkserkrankung und Kieferbruch.

Die Leistung nach Nr. 2 kann nicht für die Versorgung mit einer Unterkieferprotrusionsschiene gemäß den BEMA-Nrn. UP1 bis UP6 abgerechnet werden.